在医疗领域，准确、详尽的病历记录是医生与患者沟通的重要工具，也是医院管理、科研教学和法律证据的基础，门诊病历书写不仅体现了医生的专业技能，更关系到患者的治疗效果和医患双方的权益，掌握正确的病历书写技巧对医生来说至关重要，本文将通过一份标准的门诊病历范文，帮助读者理解如何撰写一份高质量的门诊病历。
一、门诊病历的重要性
在现代医疗体系中，病历不仅仅是医疗行为过程中的书面记录，更是医疗决策的关键依据，对于患者而言，准确完整的病历有助于医生全面了解病情，制定合适的治疗方案；对于医生而言，它不仅是一个信息数据库，还是诊断和治疗决策的重要参考；病历还是医学研究、培训以及医疗事故鉴定时的重要文件，确保门诊病历的规范书写与妥善保存，对于提高医疗服务质量和保护医患双方利益具有重要意义。
二、门诊病历的基本结构与内容
一份标准的门诊病历通常由以下几个部分组成：
1. 患者基本信息
- 姓名、性别、年龄
- 联系方式
- 家庭住址
- 工作单位
2. 主诉
- 症状出现的时间
- 症状的具体描述
- 主要不适感
3. 现病史
- 疾病的发生和发展情况
- 以往治疗经过
- 用药情况及效果
4. 既往史
- 是否有慢性疾病、传染病史
- 手术及外伤史
- 过敏史
5. 个人史
- 生活习惯（吸烟、饮酒等）
- 社会经历
- 职业接触史
6. 婚姻及生育史
- 婚姻状况
- 子女情况
- 避孕措施及性生活史
7. 家族史
- 直系亲属中有无相似疾病或遗传病史
8. 体格检查
- 生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压等）
- 各系统检查结果
- 特殊部位检查
9. 辅助检查
- 实验室检查结果
- 影像学检查
- 特殊检查项目
10. 初步诊断
- 临床初步判断
- 诊断依据
11. 处理意见
- 治疗方案
- 用药指导
- 预后分析
12. 医生签名
- 医师全名
- 日期
三、一份标准门诊病历范文解读
下面是一份按照上述格式编写的门诊病历范文，我们将其分为几个部分进行详细解读：
门诊病历
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
联系方式：138xxxxxx88
家庭住址：北京市朝阳区某小区
工作单位：某公司职员
主诉：
间歇性胸痛约2周，伴心慌，加重1天。
现病史：
患者于2周前开始出现间歇性胸痛，疼痛位于左前胸部，每次持续数分钟至半小时不等，疼痛呈压迫性，活动时明显加剧，休息后缓解，自发病以来，患者自觉心慌，偶有头晕，症状反复发作，未予重视，昨晚患者因劳累后症状再次出现，并伴有出汗，为明确诊治，来院就诊，否认高血压病史，否认糖尿病史，否认家族心血管疾病史，否认手术及过敏史。
既往史：
身体健康，否认高血压病史，否认糖尿病史，否认传染病史。
个人史：
平素身体健康，无特殊不良嗜好，否认吸烟史，否认饮酒史。
婚育史：
已婚，育有一子，否认避孕措施及异常妊娠。
家族史：
父亲死于急性心肌梗死，母亲健在，否认其他家族成员有类似病史。
体格检查：
T：36.8℃P：100次/分R：18次/分BP：130/85mmHg
神清，精神可，呼吸平稳，无明显呼吸困难，咽部无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾未触及，四肢活动自如，无水肿。
辅助检查：
1、心电图提示窦性心动过速。
2、血常规未见异常。
3、胸片未见明显异常。
初步诊断：
1、冠心病——心绞痛型
2、高血压病
处理意见：
建议住院观察并行进一步检查（如心脏彩超、动态心电图等），以排除或确认冠心病，给予硝酸甘油缓解胸痛症状，监测生命体征，根据病情调整治疗方案，避免过度劳累，保持心情舒畅，定期随访。
医生签名：张医生
日期：2023年4月15日
四、门诊病历书写技巧与注意事项
1、客观真实：所有记录都应基于客观事实，禁止主观臆断或虚构。
2、语言精炼：避免冗长叙述，力求言简意赅。
3、术语规范：使用医学专业术语，确保准确性。
4、重点突出：适当使用加粗、斜体等排版技巧，便于后续查阅。
5、逻辑严密：前后叙述逻辑一致，条理清晰。
6、隐私保护：严格遵守《中华人民共和国执业医师法》及相关法律法规，保护患者隐私。
一份优秀的门诊病历不仅是医患交流的桥梁，更承载着医生的责任与担当，通过上述分析与示例，希望各位同行能够进一步提升自己的病历书写水平，在日常工作中更加得心应手。