2024年度家庭医生签约服务工作已经开始啦！
一、签约对象
凡是辖区内居住半年以上的居民，包括户籍及非户籍居民都可以与乡镇卫生院（或者社区卫生服务中心）、村卫生室（或者社区卫生服务站）工作人员进行签约。2024年辖区主要以高血压、2型糖尿病、严重精神障碍疾病、肺结核等患者，老年人、0-6岁儿童、孕产妇等接受基本公共卫生服务对象，计划生育特殊家庭、脱贫户、边缘易致贫户和突发严重困难户农等均要为重点签约对象，一般人群也可以自愿签约。
二、签约服务包类型 家庭医生签约服务包一览表
序号
类型
对象
内容
服务方式及内容说明
基础-1
基本包
辖区内
常住居民
1.建立档案
建立、完善和更新（电子）健康档案。
2.健康教育
每年至少一次针对性健康教育。
3.门诊预约
提供家庭医生预约门诊服务。
4.转诊服务
根据病情需要提供或者协调医疗资源，帮助预约上级医院专家诊疗。
基础-2
高血压患者包
高血压患者
随访评估
提供每季度1次面对面随访和1次年体检，根据血压控制满意程度进行分类干预。
基础-3
糖尿病患者包
糖尿病患者
随访评估
提供每季度1次面对面随访和1次年体检，根据血糖控制满意程度进行分类干预。
基础-4
严重精神障碍疾病
患者包
严重精神障碍患者
随访评估
提供每季度1次面对面随访和1次年体检，根据病情稳定程度进行分类干预。
基础-5
肺结核患者包
肺结核病患者
1.筛查并转诊
对辖区内前来就诊的对象筛查，并对可疑对象推介转诊到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
2. 第一次入户随访
接到通知后，72小时内入户随访。
3. 督导服药和随访管理
按规范要求提供督导服药和随访服务，进行分类干预。
4.结案评估
停止抗结核治疗后，进行结案评估。
5.免费药品
免费肺结核患者治疗期间的常规一线抗结核药物（由结核病定点医疗机构提供）。
6. 密切接触者筛查
向结核病患者密切接触者提供筛查服务。
基础-6
儿童包
0-6岁儿童
1.新生儿访视
出生1 周内，到新生儿家中访视。
2.新生儿满月健康管理
出生后 28～30 天，在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）进行随访。
3.婴幼儿健康管理
分别在 3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共 8 次随访
4.学龄前儿童健康管理
为 4～6 岁儿童每年提供一次健康管理服务。
5.健康问题处理
对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。
6.预防接种
建立预防接种证和预防接种卡（簿）。
7.中医药服务
在儿童 6、12、18、24、30、36 月龄时，对儿童家长进行儿童中医药健康指导。
基础-7
孕产妇包
孕产妇
1.孕早期
孕 13 周前发放《母子健康手册》，并进行第 1 次产前检查。
2.孕中期
孕 16～20 周、21～24周分别完成一次产检。
3.孕晚期
孕 28～36 周、37～40 周分别完成随访服务。
4.产后访视和42天健康体检
产妇1周内和产后为产妇做健康体检。
基础-8
老年人包
辖区内常住老年人
1.生活方式和健康状况评估
通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况和生活自理能力等情况。
2.健康体检
一年一次健康体检（含体格检查和血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂、心电图和腹部B超）
3.健康指导。
告知评价结果并进行相应健康指导，告知或预约下一次健康管理服务的时间。
4.中医药健康管理服务
老年人中医体质辨识和保健指导。
基础-9
残疾人包
辖区内常住残疾人
基本康复
按《关于做好残疾人家庭医生签约基本康复服务工作的通知》（黔东南残联通〔2019〕25号）中黔东南州家庭医生签约残疾人基本康复服务内容清单，根据对象实际需求提供服务。
三、签约后可以享受哪些优惠服务？
签约家庭医生可以享受的优惠服务，您了解吗？
1、基本医疗服务。涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医指导等。包括一般诊疗服务、血压、血糖、心电图、血型检测。
2、建立居民健康档案。家庭医生会为您建立居民健康档案，将用于记录您的健康管理服务记录。定期更新、补充相关健康记录，并针对您的健康问题，家庭医生团队将为您提供个性化健康指导服务。
3、健康教育。家庭医生为签约居民提供健康生活方式、可干预危险因素、传染病疾病预防等健康教育知识。
4、预防接种服务。家庭医生将按照国家免疫规划疫苗接种程序为0-6周岁儿童进行常规接种，为高危人群进行应急接种。
5、0-6岁儿童健康管理服务。家庭医生会进行定期儿童保健和健康检查，服务时间分别在出生7天内、1/3/6/8/12/18/24/30/36月龄、4/5/6岁。
6、孕产妇健康管理服务。家庭医生会定期产前随访服务，对孕妇的健康状况和胎儿生长发育进行评估和指导。同时指导自我监护方法、自然分娩、母乳喂养、孕期并发症和合并症防治。产后一周提供产后访视服务。
7、老年人健康管理。家庭医生每年为65岁以上老年人提供一次健康体检服务，体检项目齐全：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、腹部B超，同时进行中医药健康管理服务（中医体质辨识）。
8、高血压、2型糖尿病患者健康管理。家庭医生提供至少4次面对面随访服务，免费测量血压、血糖，进行随访评估，并给予针对性的健康指导和健康教育。
9、严重精神障碍患者管理。家庭医生为严重精神障碍患者进行健康教育、健康咨询、信息管理、治疗随访和康复指导。在病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行一次健康检查。
10、肺结核患者健康管理服务。家庭医生为肺结核患者进行治疗随访和康复指导。
11、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务。家庭医生在接到传染病疫情通知后，将尽快开展救治，及时上报，开展相关流行病学调查，采取有效的防控措施。
12、卫生监督协管服务。在学校传染病流行期间，家庭医生将对学校的防控工作进行巡查和指导，保障学生能在一个安全健康的环境下学习和成长。
13、优先预约服务。家庭医生将为您提供预约就诊、转介转诊服务、预防接种。
14、享受长处方/延伸处方服务。
长处方：对诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗性药物的慢性病签约居民，家庭医生可一次性开具1-3个月药量的长期处方服务，在保证医疗安全与效果的基础上，减少居民往返医疗机构次数。
延伸处方：对经家庭医生转诊至上级医院的签约居民，在回到社区就诊时，家庭医生可延续上级医疗机构用药医嘱中的相同药物，满足社区居民针对性用药需求。
15、优先享受家庭病床申请服务。针对行动不便、符合条件且有需求的签约居民，根据相关规定，在符合我中心诊疗规定前提下，家庭医生团队可提供可及的居家个性化服务。
16、享受多种时长签约服务周期。个人签约的居民可享受家庭医生提供的多种时长签约服务周期，从目前每年一签，丰富为1年、2年、3年一签，由居民自主选择。
四、家庭医生签约服务热点问题解答
1.开展家庭医生签约服务主要目的是什么？
答：家庭医生签约服务是通过家庭医生与辖区居民建立稳固的契约服务关系，使家庭医生成为居民的医生朋友，为签约服务对象提供针对性的基本公共卫生、基本医疗、预约转诊、病伤康复、健康管理等连续协同的健康服务。
2.哪些人最需要家庭医生签约服务？
答：老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病患者、精神障碍康复期患者、晚期肿瘤维持治疗患者、行动不便者、长期卧床者等，最需要家庭医生签约服务。
3.怎样与家庭医生签约？
答：辖区居民到乡镇卫生院或村卫生室接受医疗服务时，或您自行到乡镇卫生院或村卫生室进行签约时，请记得带上身份证及家庭医生签约服务本。在双方充分了解家庭医生签约服务内涵的前提下，签约居民与所辖社区卫生服务机构家庭医生服务团队签定服务协议，明确签约服务的内容、方式、期限、和双方的责任、权利、义务和其他有关事项，签约之后即可拥有您的家庭医生。
4.签约后有哪些便利和优惠？
答：签约后家庭医生就是您的健康管家，会帮您建立电子健康档案并定期更新；您可以享受与家庭医生预约看病，在约定时间段可享受优先就诊、优先转诊，复诊预约服务，家庭医生会根据您的病情需要提供或者协调医疗资源，包括为您联系医联体内专家门诊、会诊、辅助检查、住院床位等；会为您提供医保规定开展的家庭病床服务、慢性病长期处方服务等；行动不便的老年人、残疾人等，还可以享受到家庭医生的预约上门服务。
5.签约后，家庭医生是不是必须上门看病？
答：不一定。主要是通过家庭医生服务团队，对辖区签约居民提供直接的健康管理。家庭医生不只是看病，更是“一个家庭的健康管家”，是帮助居民养成健康生活方式，使居民不生病或少生病。对于确实有特殊需求、行动不便的人或开设家庭床位的情况等，家庭医生会提供上门服务。
6.能否解除签约？
答：签约协议一年一签，无特殊情况，中途不得解约。如遇到医生调离单位等特殊情况，可征求本人意愿基础上，社区卫生服务中心可安排接替医生，并补签协议。